店頭でのお手続きがスムーズになります!

WEB申込サービスに対応しているメルスプラン加盟施設では、
こちらの画面からお手続きに必要な情報を事前に登録していただけます。

入力が完了すると、「受付番号」が表示されます。
WEB申込サービス対象のメルスプラン加盟施設で入会申し込みを
していただく際に、店頭で「受付番号」をお伝えください。

WEB申込&クレジット払いでギフト券プレゼント!

WEB申込をしていただいたお客様が、クレジットカード払いでご契約いただくと
500円分のデジタルギフトコード ギフピーをプレゼントいたします!

※上記特典は、他の入会特典と併用可能です。
※デジタルギフトコード ギフピーは、ご入力いただいたメールアドレスに送信いたします。

※古語使いの漢字の場合、入力エラーとなる場合がありますので、常用漢字で入力をお願いします。   例:橋→高橋 
 常用漢字に変換できない場合、カタカナで入力してください。
※クレジットカード入力欄は申込者本人名義であれば入力が可能です。
 また、18歳未満の方のみ親権者のカードで入力が可能です。
※配偶者名義のクレジットカード払いをご希望の場合、お支払い方法を入力せずにWEB申込を行っていただき、
 店頭でご入会手続き時に、その旨をお申し出ください。
 その際、クレジットカード名義人様もご来店が必要です。
※WEB申込時にお支払い方法の入力をされず、店頭でご入会手続き時にクレジットカード払いをご指定いただいた場合も特典を適用いたします。
※WEB申込だけでは本登録は完了しません。店頭で入会手続きを完了させていただく必要がございます。


お申込者(コンタクトレンズご使用者)情報

必須 お名前(全角) 例:目留寿 一郎
必須 フリガナ(全角カタカナ) セイ メイ 例:メルス イチロウ
必須 性別
必須 生年月日(半角数字) 西暦  年 月 日       
※18歳未満の方のお申し込みには、店頭への保護者の同伴が必要です。
必須 職業
必須 郵便番号(半角数字) -
必須 都道府県
必須 市町村(全角) 例:○○市○○町
必須 番地(全角) 例:○○丁目○○番地
ビル、マンション名(全角) 例:○○マンション○○号室
必須

電話番号 ※ご自宅か携帯電話のいずれかの登録が必須となります。

ご自宅(半角数字) -- 例:00-0000-0000
携帯電話(半角数字) -- 例:00-0000-0000
必須メールアドレス ※メールアドレスはPC、スマートフォン、携帯のいずれか1種類以上の登録が必須となります。

PCメールアドレス
(半角英数)
PCメールアドレス(確認)
(半角英数)
スマホメールアドレス
(半角英数)
スマホメールアドレス(確認)
(半角英数)
携帯メールアドレス
(半角英数)
携帯メールアドレス(確認)
(半角英数)

スマートフォン、携帯のメールアドレスは、@以降の部分を右側のメニューから選択してください。
該当するものがない場合は、「その他」を選び、ご自身のメールアドレスをご入力ください。 記入例:××××@c.vodafone.ne.jp

登録完了後、入力されたすべてのメールアドレスに登録完了報告と受付番号を送信します。
※ご入力いただいたメールアドレスは、メルスプランにご入会の際、メルスプラン会員専用サイトに自動的に登録されます。

必須確認時の連絡先
※入会後の連絡で使用させて頂きます。
ご自宅携帯
時間帯 午前日中夕方指定のある場合に、チェックしてください。

お申込者が18歳未満の方へ

18歳未満の方のお申し込みには、店頭への保護者の同伴が必要です。

お支払い方法の入力は任意です。

お支払い方法(任意)

※選択いただかなかった場合、入会の際に、店頭にてお支払い方法を選択していただきます。

お支払い方法


※入会の際、銀行お届け印が必要となりますのでご持参ください。

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保護者同意欄(必須)

※18歳未満の方で保護者名義のクレジットカードを使用の場合ご記入ください。

必須 保護者お名前(全角) 例:目留寿 瞳
必須 フリガナ(全角カタカナ) セイ メイ 例:メルス ヒトミ
必須 続柄
必須 保護者住所 申込者と同じ申込者と別
※申込者と別の場合は下記住所を入力して下さい。
必須 郵便番号(半角数字) -
必須 都道府県
必須 市町村(全角) 例:○○市○○町
必須 番地(全角) 例:○○丁目○○番地
ビル、マンション名(全角) 例:○○マンション○○号室
必須 保護者の電話番号(半角数字) --  

クレジットカード情報(任意)

※当フォームは、SSL(Secure Socket Layer)暗号化通信により保護されております。

・WEB申込時はご本人名義または保護者名義のクレジットカードのみ受付可能です。

保護者名義のクレジットカードは、保護者同意欄と同じ保護者名義のクレジットカードで、
お申込者が18歳未満の場合に限り、入力が可能です。
※保護者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合で、18歳〜20歳の方または、20歳以上の学生の方は店頭にて受付可能です。
※配偶者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合は店頭にて受付可能です。

カード番号
(半角数字)
---
有効期限
(半角数字)
/(月/年)例:06/18
※クレジットカードの記載通りに入力してください。
カード名義人
(フリガナ)
(全角カタカナ)
例:メルス タロウ

送信前に、個人情報の収集、利用等に関して、弊社個人情報保護方針、及び、WEBサイト上において収集される個人情報(お客様のプライバシー)保護についてをご覧ください。 上記の内容をご確認の上、個人情報を登録することに同意いただけますか?


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