メニコン直営店来店予約 | コンタクトレンズのメニコン

スマートフォン、携帯のメールアドレスは、@以降の部分を右側のメニューから選択してください。
該当するものがない場合は、「その他」を選び、ご自身のメールアドレスをご入力ください。記入例：××××＠ｃ.vodafone.ne.jp

登録完了後、入力されたすべてのメールアドレスに登録完了報告と受付番号を送信します。
ご入力いただいたメールアドレスは、Club Meniconおよびメルスプランからのお知らせでご使用させていただきます。

お支払い方法の入力は任意です。

お支払い方法（任意）

※選択いただかなかった場合、入会の際に、店頭にてお支払い方法を選択していただきます。

お支払い方法

クレジットカード

預金口座振替
※入会の際、銀行お届け印が必要となりますのでご持参ください。

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保護者同意欄（必須）

※18歳未満の方で保護者名義のクレジットカードを使用の場合ご記入ください。

保護者お名前（全角）	必須	姓	名	例：目留寿瞳

フリガナ（全角カタカナ）	必須	セイ	メイ	例：メルスヒトミ

続柄	必須	父母

保護者住所	必須	申込者と同じ申込者と別 ※申込者と別の場合は下記住所を入力してください。

郵便番号（半角数字）	必須	-

都道府県	必須

市町村（全角）	必須			例：○○市○○町

番地（全角）	必須			例：○○丁目○○番地

ビル、マンション名（全角）				例：○○マンション○○号室

保護者の電話番号（半角数字）	必須	--

クレジットカード情報（任意）

※当フォームは、ＳＳＬ（Secure　Socket　Layer）暗号化通信により保護されております。

・WEB申込時はご本人名義または保護者名義のクレジットカードのみ受付可能です。

保護者名義のクレジットカードは、保護者同意欄と同じ保護者名義のクレジットカードで、
お申込者が18歳未満の場合に限り、入力が可能です。
※保護者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合で、18歳～20歳の方または、20歳以上の学生の方は店頭にて受付可能です。
※配偶者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合は店頭にて受付可能です。

カード番号（半角数字）	---
有効期限（半角数字）	/（月/年）例：06/18 ※クレジットカードの記載通りに入力してください。
カード名義人（フリガナ）（全角カタカナ）	例：メルスタロウ

ご自宅（半角数字）		--	例：00-0000-0000
携帯電話（半角数字）		--	例：000-0000-0000

PCメールアドレス（半角英数）
PCメールアドレス（確認）（半角英数）
スマートフォンメールアドレス（半角英数）
スマートフォンメールアドレス（確認）（半角英数）
携帯メールアドレス（半角英数）
携帯メールアドレス（確認）（半角英数）

確認時の連絡先 ※入会後の連絡で使用させて頂きます。	必須	ご自宅携帯

時間帯		午前日中夕方指定のある場合に、チェックしてください。

ご来店いただく施設Menicon Miru CeeU Yokohama店

店頭でのお手続きがスムーズになります!

入力完了後に表示される「受付番号」を店頭スタッフにお伝えください。

お申込者（ご来店いただく方）情報

お申込者が18歳未満の方へ

お支払い方法（任意）

保護者同意欄（必須）

クレジットカード情報（任意）

お名前（全角）	必須	姓	名	例：目留寿一郎

フリガナ（全角カタカナ）	必須	セイ	メイ	例：メルスイチロウ

性別	必須	男性女性

生年月日（半角数字）	必須	西暦年月日歳 ※18歳未満の方でメルスプランにご入会を希望される場合、　店頭への保護者の同伴が必要です。

職業	必須

郵便番号（半角数字）	必須	-

都道府県	必須

市町村（全角）	必須		例：○○市○○町

番地（全角）	必須		例：○○丁目○○番地

ビル、マンション名（全角）			例：○○マンション○○号室