システムメンテナンスのお知らせ
2025年11月17日（月）PM 8:00 ～ 2025年11月18日（火）AM 9:00の間、システムメンテナンスのためサイトへのアクセスを停止させていただきます。
ご迷惑をおかけいたしますが、何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。

ご来店いただく施設ＭｅｎｉｃｏｎＭｉｒｕ池袋店

店頭でのお手続きがスムーズになります!

入力完了後に表示される「受付番号」を店頭スタッフにお伝えください。

※古語使いの漢字の場合、入力エラーとなる場合がありますので、常用漢字で入力をお願いします。　　　例：髙橋→高橋　
　常用漢字に変換できない場合、カタカナで入力してください。


お申込者（ご来店いただく方）情報
お名前（全角） 必須 姓 名 例：目留寿 一郎
フリガナ（全角カタカナ） 必須 セイ メイ 例：メルス イチロウ
性別 必須
生年月日（半角数字） 必須 西暦  年 月 日       歳
※18歳未満の方でメルスプランにご入会を希望される場合、
　店頭への保護者の同伴が必要です。
職業 必須
郵便番号（半角数字） 必須 -
都道府県 必須
市町村（全角） 必須 例：○○市○○町
番地（全角） 必須 例：○○丁目○○番地
ビル、マンション名（全角） 例：○○マンション○○号室
必須

電話番号 ※ご自宅か携帯電話のいずれかの登録が必須となります。

ご自宅（半角数字） -- 例：00-0000-0000
携帯電話（半角数字） -- 例：000-0000-0000
必須

メールアドレス ※メールアドレスはPC、スマートフォン、携帯のいずれか1種類以上の登録が必須となります。

PCメールアドレス
（半角英数）
PCメールアドレス（確認）
（半角英数）
スマートフォンメールアドレス
（半角英数）
スマートフォンメールアドレス
（確認）
（半角英数）
携帯メールアドレス
（半角英数）
携帯メールアドレス（確認）
（半角英数）

スマートフォン、携帯のメールアドレスは、@以降の部分を右側のメニューから選択してください。
該当するものがない場合は、「その他」を選び、ご自身のメールアドレスをご入力ください。 記入例：××××＠gmail.com

登録完了後、入力されたすべてのメールアドレスに登録完了報告と受付番号を送信します。
ご入力いただいたメールアドレスは、Club Meniconおよびメルスプランからのお知らせでご使用させていただきます。

確認時の連絡先

※入会後の連絡で使用させて頂きます。

 必須
時間帯 指定のある場合に、チェックしてください。

お申込者が18歳未満の方へ

18歳未満の方のお申し込みには、店頭への保護者の同伴が必要です。

お支払い方法の入力は任意です。

お支払い方法（任意）

※選択いただかなかった場合、入会の際に、店頭にてお支払い方法を選択していただきます。

お支払い方法


※入会の際、銀行お届け印が必要となりますのでご持参ください。

WEB申込＆クレジット払いでギフト券プレゼント！

WEB申込をしていただいたお客様が、クレジットカード払いでご契約いただくと
500円分のデジタルギフトコード ギフピーをプレゼントいたします！

保護者同意欄（必須）

※18歳未満の方で保護者名義のクレジットカードを使用の場合ご記入ください。

保護者お名前（全角） 必須 姓 名 例：目留寿 瞳
フリガナ（全角カタカナ） 必須 セイ メイ 例：メルス ヒトミ
続柄 必須 父母
保護者住所 必須 申込者と同じ申込者と別
※申込者と別の場合は下記住所を入力してください。
郵便番号（半角数字） 必須 -
都道府県 必須
市町村（全角） 必須 例：○○市○○町
番地（全角） 必須 例：○○丁目○○番地
ビル、マンション名（全角） 例：○○マンション○○号室
保護者の電話番号（半角数字） 必須 --  

クレジットカード情報（任意）

※当フォームは、ＳＳＬ（Secure　Socket　Layer）暗号化通信により保護されております。

・WEB申込時はご本人名義または保護者名義のクレジットカードのみ受付可能です。

保護者名義のクレジットカードは、保護者同意欄と同じ保護者名義のクレジットカードで、
お申込者が18歳未満の場合に限り、入力が可能です。
※保護者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合で、18歳～20歳の方または、20歳以上の学生の方は店頭にて受付可能です。
※配偶者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合は店頭にて受付可能です。

カード番号
（半角数字）		 ---
有効期限
（半角数字）		 /（月/年）例：06/18
※クレジットカードの記載通りに入力してください。
カード名義人
（フリガナ）
（全角カタカナ）		 例：メルス タロウ

個人情報の取得・利用等に関して、送信前に下記の「特典付き来店予約に関するお客様の個人情報の取扱いについて」を確認し、同意の上申込をお願いいたします。