ご来店いただく施設Menicon Miru枚方モール店

店頭でのお手続きがスムーズになります!

入力完了後に表示される「受付番号」を店頭スタッフにお伝えください。

※古語使いの漢字の場合、入力エラーとなる場合がありますので、常用漢字で入力をお願いします。　　　例：髙橋→高橋　
　常用漢字に変換できない場合、カタカナで入力してください。


お申込者（ご来店いただく方）情報
お名前（全角） 必須 姓 名 例：目留寿 一郎
フリガナ（全角カタカナ） 必須 セイ メイ 例：メルス イチロウ
性別 必須
生年月日（半角数字） 必須 西暦  年 月 日       歳
※18歳未満の方でメルスプランにご入会を希望される場合、
　店頭への保護者の同伴が必要です。
職業 必須
郵便番号（半角数字） 必須 -
都道府県 必須
市町村（全角） 必須 例：○○市○○町
番地（全角） 必須 例：○○丁目○○番地
ビル、マンション名（全角） 例：○○マンション○○号室
必須

電話番号 ※ご自宅か携帯電話のいずれかの登録が必須となります。

ご自宅（半角数字） -- 例：00-0000-0000
携帯電話（半角数字） -- 例：000-0000-0000
必須

メールアドレス ※メールアドレスはPC、スマートフォン、携帯のいずれか1種類以上の登録が必須となります。

PCメールアドレス
（半角英数）
PCメールアドレス（確認）
（半角英数）
スマートフォンメールアドレス
（半角英数）
スマートフォンメールアドレス
（確認）
（半角英数）
携帯メールアドレス
（半角英数）
携帯メールアドレス（確認）
（半角英数）

スマートフォン、携帯のメールアドレスは、@以降の部分を右側のメニューから選択してください。
該当するものがない場合は、「その他」を選び、ご自身のメールアドレスをご入力ください。 記入例：××××＠ｃ.vodafone.ne.jp

登録完了後、入力されたすべてのメールアドレスに登録完了報告と受付番号を送信します。
ご入力いただいたメールアドレスは、Club Meniconおよびメルスプランからのお知らせでご使用させていただきます。

確認時の連絡先

※入会後の連絡で使用させて頂きます。

 必須
時間帯 指定のある場合に、チェックしてください。

お申込者が18歳未満の方へ

18歳未満の方のお申し込みには、店頭への保護者の同伴が必要です。

お支払い方法の入力は任意です。

お支払い方法（任意）

※選択いただかなかった場合、入会の際に、店頭にてお支払い方法を選択していただきます。

お支払い方法


※入会の際、銀行お届け印が必要となりますのでご持参ください。

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保護者同意欄（必須）

※18歳未満の方で保護者名義のクレジットカードを使用の場合ご記入ください。

保護者お名前（全角） 必須 姓 名 例：目留寿 瞳
フリガナ（全角カタカナ） 必須 セイ メイ 例：メルス ヒトミ
続柄 必須 父母
保護者住所 必須 申込者と同じ申込者と別
※申込者と別の場合は下記住所を入力してください。
郵便番号（半角数字） 必須 -
都道府県 必須
市町村（全角） 必須 例：○○市○○町
番地（全角） 必須 例：○○丁目○○番地
ビル、マンション名（全角） 例：○○マンション○○号室
保護者の電話番号（半角数字） 必須 --  

クレジットカード情報（任意）

※当フォームは、ＳＳＬ（Secure　Socket　Layer）暗号化通信により保護されております。

・WEB申込時はご本人名義または保護者名義のクレジットカードのみ受付可能です。

保護者名義のクレジットカードは、保護者同意欄と同じ保護者名義のクレジットカードで、
お申込者が18歳未満の場合に限り、入力が可能です。
※保護者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合で、18歳～20歳の方または、20歳以上の学生の方は店頭にて受付可能です。
※配偶者名義のクレジットカードでのご登録をご希望の場合は店頭にて受付可能です。

カード番号
（半角数字）		 ---
有効期限
（半角数字）		 /（月/年）例：06/18
※クレジットカードの記載通りに入力してください。
カード名義人
（フリガナ）
（全角カタカナ）		 例：メルス タロウ

送信前に、個人情報の収集、利用等に関して、弊社個人情報保護方針、及び、WEBサイト上において収集される個人情報（お客様のプライバシー）保護についてをご覧ください。 上記の内容をご確認の上、個人情報を登録することに同意いただけますか？